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高尿酸血症治疗中有哪些常见的问题?

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【摘要】:
高尿酸血症是一种嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病,是导致痛风发病的最重要基础和直接病因。随着生活方式以及饮食结构的改变,高尿酸血症与痛风的患病率持续升高,严重危害患者身体健康,临床常见问题有哪些?  1.什么是高尿酸血症?  高尿酸血症是指正常嘌呤饮食状况下,非同日两次空腹血尿酸水平男性>420μmol/L,女性>360μmol/L。  尿酸是嘌呤代谢的终产物,人体内约80%尿酸为内源性嘌呤代谢,约2

  高尿酸血症是一种嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病,是导致痛风发病的最重要基础和直接病因。随着生活方式以及饮食结构的改变,高尿酸血症与痛风的患病率持续升高,严重危害患者身体健康,临床常见问题有哪些?

  1. 什么是高尿酸血症?

  高尿酸血症是指正常嘌呤饮食状况下,非同日两次空腹血尿酸水平男性>420μmol/L,女性>360μmol/L。

  尿酸是嘌呤代谢的终产物,人体内约 80% 尿酸为内源性嘌呤代谢,约 20% 来源于富含嘌呤的食物。高尿酸血症形成的原因主要有:

  (1)尿酸生成过多,如高嘌呤饮食、饮酒等。

  (2)尿酸排出减少,如慢性肾脏病、代谢综合征等, 其中排泄障碍为主。

  (3)混合型,尿酸生成过多合并排出减少。

高尿酸血症治疗中有哪些常见的问题?

  2. 高尿酸血症一定会发展为痛风吗?

  痛风是由于长期嘌呤代谢障碍,血尿酸增高导致尿酸盐结晶沉积于关节组织,从而引起炎症反应。

  血尿酸水平升高不一定会得痛风,但高尿酸血症是痛风最重要的生化基础,尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果。痛风发病有明显的异质性,除高尿酸血症外可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。

  3. 什么情况需要降尿酸治疗?

  无心血管危险因素,血尿酸>540μmol/L 时,一般应在改善生活方式的基础上开始降尿酸治疗;

  有痛风、糖尿病等心血管危险因素,男性>420μmol/L,女性>360μmol/L,一般应在改善生活方式的基础上开始降尿酸治疗。

  4. 影响尿酸水平药物有哪些?

  促尿酸升高:NSAIDs、氢氯噻嗪、胰岛素、环孢素、巯嘌呤、青霉素、莫西沙星、维生素 C、维生素 B1、环磷酰胺、奥沙利铂等。

  促尿酸排泄:氯沙坦、非诺贝特、降钙素、利血平、雌激素、糖皮质激素等。

  5. 如何通过生活方式干预?

  (1)保持健康生活方式,避免摄入高嘌呤食物(如动物内脏、海鲜、肉汤、干豌豆等);

  (2)每日饮水 2000~3000 mL,戒烟限酒(啤酒、白酒);加强运动,合理休息,控制体重;增加碱性食物如香蕉、南瓜、苹果、萝卜等的摄入。

  6. 何时开始药物治疗?

  无痛风患者非药物治疗 3 个月后血尿酸 ≥ 420μmol/L、痛风者血尿酸 ≥ 360(严重者≥ 300)μmol/L,应给予将尿酸药物治疗。

  7. 常用治疗药物有哪些?

  降尿酸治疗前先明确尿酸升高的类型(尿酸生成过多型、尿酸排出减少、混合型),根据 24 小时尿尿酸、血尿酸水平判断选择药物。

  (1)痛风急性期治疗

  秋水仙碱:阻止中性粒细胞的活化、脱粒、迁移,常见腹泻、骨髓抑制、肝细胞损害、过敏等不良反应,用药期间定期监测血常规及肝、肾功能。

  非甾体抗炎药:抑制环氧化酶活性,阻断花生四烯酸向前列腺素的转化,常见胃肠道不适,可首选选择性 COX2 抑制剂减少不良反应的发生。

  糖皮质激素:减轻和防止炎症的反应,常见胃肠道不适、体重增加、白细胞增多、过敏反应等不良反应。

  痛风急性发作期,应及早、足量使用非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素。糖皮质激素主要通常用于不能耐受秋水仙碱、非甾体抗炎药以及肾功能不全的人群。一般急性症状缓解 2 周后开始降尿酸治疗,也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗,维持血尿酸在目标范围内。为避免血尿酸波动,已服用降尿酸药物者急性发作时不需停用。

  (2)抑制尿酸生成

  别嘌醇:通过抑制黄嘌呤氧化酶,减少尿酸生成。

  该药成人使用片剂的初始剂量一般一次 50 mg,一日 1~2 次,一周可递增 50~100 mg,至一日 200~300 mg,分 2~3 次服。最大日剂量为 600 mg。缓释片或缓释胶囊一次 250 mg,一日 1 次,应根据病情和生化检查结果 (如血液和尿液的尿酸水平) 酌情调整剂量。

  儿童酌情调整,国内资料指出妊娠期妇女禁用本药,FDA 分级 C 级。哺乳期妇女禁用。

  常见胃肠道不适、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等不良反应,严重不良反应与所用剂量相关,一般从小剂量起始。

  非布司他:通过抑制黄嘌呤氧化酶,降低血清尿酸水平。

  成人初始剂量一般为一次 40 mg,一日 1 次。

  18 岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确,FDA 分级 C 级。

  常见皮疹、关节疼痛、头痛、腹泻、肝功能异常等不良反应,ALT 超过正常值上限 3 倍,应暂停用药;不推荐用于无症状性高尿酸血症的治疗。

  (3)促进尿酸排泄

  苯溴马隆:通过抑制肾小管对尿酸的重吸收,降低血中尿酸浓度,为首选药物。

  成人一般一次 50 mg,一日 1 次,早餐后服用,1 周后检查血尿酸浓度;亦可于治疗初期一日 100 mg,早餐后服用,待血尿酸降至正常范围内改为一日 50 mg。

  18 岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确。妊娠哺乳期妇女禁用。

  该药可见胃肠道不适、皮疹、肝功能损害等不良反应;肾小球滤过率<20 ml/(min·1.732)、严重肾结石禁用。

  丙磺舒:通过抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收,增加尿酸盐的排泄。

  成人一般一次 0.25 g,一日 2 次,1 周后可增至一次 0.5 g,一日 2 次。儿童根据体重调整用药。本药可透过胎盘,国内资料指出妊娠期妇女禁用。哺乳期妇女禁用。

  该药可见腹泻、皮疹、过敏、溶血性贫血等不良反应;用药时需大量饮水,并碱化尿液,防止尿酸盐在泌尿道沉积形成尿结石。

  (4)辅助药物

  氯沙坦:辅助降低尿酸水平,可见血钾升高、低血压,主要用于高血压患者伴血尿酸增高者。

  非诺贝特:辅助降低尿酸水平,可见胃肠不适、转氨酶升高、皮疹等,主要用于高甘油三酯血症伴高尿酸血症者。

  碳酸氢钠:用于碱化尿液,使尿 pH 值维持在 6.2~6.9,利于尿酸排泄。

  8. 血尿酸控制目标是多少?

  一般患者血尿酸<420μmol/L;合并痛风的慢性肾脏病者血尿酸<360μmol/L,有痛风史者血尿酸<300μmol/L。

  9. 治疗疗程如何确定?

  开始降尿酸或调整用药期间,一般每 2~5 周测定一次血尿酸,血尿酸达标后至少每 6 个月测定一次。

  尿酸长期控制在目标值,降尿酸药物使用剂量已很小,且血压、血糖、血脂和体重指数等指标都达标,可考虑停药。